新京報訊 5月16日，國家鐵路局發(fā)布“4·17”地方鐵路嫩黑線貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。以下為全文：

2025年4月17日15時45分，由星火鄉(xiāng)站開往嫩江站的30816次貨物列車運行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處，機后1至27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后，國家鐵路局，黑龍江省委、省政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導同志作出批示和工作部署，國家鐵路局派出工作組趕赴現(xiàn)場指導應(yīng)急救援和事故調(diào)查等工作。沈陽鐵路監(jiān)督管理局、黑龍江省政府有關(guān)部門，黑河市委、市政府，中國鐵路哈爾濱局集團有限公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司有關(guān)負責同志趕赴現(xiàn)場指導應(yīng)急救援工作。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，沈陽鐵路監(jiān)督管理局組織黑龍江省應(yīng)急管理廳、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室等有關(guān)單位成立事故調(diào)查組，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，認定了事故的性質(zhì)、責任，提出了事故整改和防范措施建議。

現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2025年4月17日15時45分，由星火鄉(xiāng)站開往嫩江站的30816次貨物列車（黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司配屬DF4型7782號機車擔當牽引任務(wù)，中國國家鐵路集團有限公司配屬車輛，列車編組27輛、總重2520噸、計長34.9）因折角塞門被機車乘務(wù)員關(guān)閉后忘記打開，導致列車制動力不足并放飏，當列車運行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處（時速121公里/小時），機后1-27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡。經(jīng)救援，4月19日10時58分開通線路，中斷嫩黑線鐵路行車43小時13分。構(gòu)成鐵路交通較大事故。

2.相關(guān)單位基本情況

黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司是黑龍江省鐵路集團有限責任公司控股的鐵路運輸企業(yè)，于2015年8月25日取得鐵路貨物運輸許可。

二、應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，開展應(yīng)急處置工作。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，參加事故應(yīng)急處置工作。經(jīng)救援，4月19日10時58分恢復嫩黑線鐵路行車。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、直接經(jīng)濟損失716.02萬元。

四、事故發(fā)生原因、性質(zhì)和責任認定

（一）事故原因

1.列車脫軌原因

（1）學習司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門。在司機進行機車制動機試驗過程中，學習司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門，且在試驗結(jié)束后僅恢復了機車折角塞門，漏開機后一位車輛折角塞門，導致車輛的自動制動機未能加入全列車制動系統(tǒng)。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第202條之規(guī)定。

（2）車站值班員未按規(guī)定進行簡略試驗。列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車前，車站值班員未按規(guī)定在列車尾部進行簡略試驗,未認真檢查確認列車最后一輛車是否發(fā)生制動作用。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第213條、《鐵路機車操作規(guī)則》第15條和星火鄉(xiāng)站《站細》第37條之規(guī)定。

（3）司機未按標準進行列車制動機簡略試驗。始發(fā)前司機進行列車制動機簡略試驗過程中，沒有認真確認并及時發(fā)現(xiàn)列車管充、排風時間異常，從而沒有發(fā)現(xiàn)折角塞門處于關(guān)閉狀態(tài)。違反《鐵路機車操作規(guī)則》第15條之規(guī)定。

（4）企業(yè)未按規(guī)定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司自2009年開始啟用列尾裝置，后因設(shè)備老化、資金緊張，2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風壓實時監(jiān)測手段和列車制動失效放飏后的輔助排風制動手段。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第194條之規(guī)定。

綜上，30816次貨運列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車時由于機后一位車輛折角塞門關(guān)閉，致使列車運行中制動失效，經(jīng)過連續(xù)的下坡道,列車運行速度超過線路允許速度（60公里/時）并持續(xù)上升至121公里/時，最終導致列車脫軌傾覆。

2.路外人員死亡原因

蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。

（二）事故性質(zhì)和責任認定

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條之規(guī)定，該起事故是一起責任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十一條之規(guī)定，定黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司負該起事故的全部責任。

五、對事故相關(guān)責任人員的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取刑事強制措施人員

司機佟某、學習司機徐某某、車站值班員李某已被司法機關(guān)依法采取刑事強制措施。

（二）對其他負有事故責任人員的處理建議

1.黑龍江省鐵路集團有限責任公司總經(jīng)理，負有領(lǐng)導責任，基于任該職不到一個月，給予警告處分；

2.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)負責主管安全監(jiān)察工作，負有領(lǐng)導責任，給予記大過處分；

3.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經(jīng)理負責主管運輸生產(chǎn)工作，負有領(lǐng)導責任，給予記大過處分；

4.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司董事長負責全面工作，負有領(lǐng)導責任，給予記大過處分并免職；

5.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副董事長、總經(jīng)理負責行政管理工作，負有領(lǐng)導責任，給予降級處分；

6.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副總經(jīng)理負責安全管理工作，負有領(lǐng)導責任，給予撤職處分。

7.黑龍江省鐵路集團有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理工作，負有領(lǐng)導責任，給予記過處分；

8.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司動力部部長負責動力部全面工作，負有領(lǐng)導責任，給予撤職處分；

9.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司應(yīng)急管理部部長負責安全監(jiān)察全面工作，負有領(lǐng)導責任，給予撤職處分；

10.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理部全面工作，負有領(lǐng)導責任，給予撤職處分；

責令黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司、黑龍江省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會依據(jù)干部管理權(quán)限和相關(guān)規(guī)定對其他10名負有事故責任人員予以嚴肅處理。處理情況報沈陽鐵路監(jiān)督管理局備案。

六、事故防范和整改措施建議

1.筑牢安全理念，落實主體責任。深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立安全發(fā)展理念，進一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，聚焦鐵路運輸安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動為抓手，抓細抓實鐵路安全生產(chǎn)各項工作，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

2.健全規(guī)章制度，嚴肅作業(yè)紀律。深入貫徹落實《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法規(guī)要求，健全安全生產(chǎn)管理制度和標準化作業(yè)體系，動態(tài)更新崗位責任清單及操作規(guī)程，針對列車在連續(xù)下坡道與小曲線半徑復合區(qū)段的特殊工況特征，進一步優(yōu)化制動系統(tǒng)貫通試驗規(guī)程，提升列車在復雜線路條件下的制動可靠性。強化企業(yè)主體責任落實，構(gòu)建全鏈條管控機制，突出雙重預(yù)防機制建設(shè)與全員安全生產(chǎn)責任制銜接。完善常態(tài)化監(jiān)督考核機制，對違章關(guān)閉折角塞門等行為實施“零容忍”問責，確保規(guī)章制度落實到基層。

3.加大安全投入，創(chuàng)新管理方式。一是加大安全生產(chǎn)投入，加快鐵路專用設(shè)備設(shè)施更新改造，確保現(xiàn)場設(shè)備安全可靠運行，增加科技保安全投入，貨物列車要掛列尾裝置。二是加強信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)鐵路運輸安全監(jiān)控信息化管理和現(xiàn)場作業(yè)的實時化盯控，約束現(xiàn)場作業(yè)人員違章違紀行為。三是創(chuàng)新管理模式，在現(xiàn)有管理基礎(chǔ)上，要研究探索專業(yè)委托等多元化管理方式，彌補自身專業(yè)管理能力不足的問題。

4.增強人才引進，提高隊伍素質(zhì)。地方鐵路單位要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，建立人員培訓培養(yǎng)建設(shè)規(guī)劃，補充專業(yè)人才缺口，提高專業(yè)人員在管理層的占比，切實解決人員素質(zhì)低的問題。一是加大專業(yè)人才引進，從管理層到現(xiàn)場作業(yè)人員，要增加鐵路專業(yè)人員占比，提高專業(yè)化作業(yè)質(zhì)量。二是擴展培訓方式，通過引進、培養(yǎng)、交流、掛職等多種方式，加強人才隊伍建設(shè)，提升專業(yè)管理力量，形成梯隊式管理，保障地方鐵路專業(yè)管理人員可持續(xù)發(fā)展。

5.夯實屬地責任，強化安全監(jiān)管。地方人民政府及有關(guān)部門要認真履行屬地管理責任，全力維護地方鐵路安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。一是明確嫩江地方鐵路屬地管理部門，落實好地方政府屬地管理責任。二是切實承擔起地方鐵路監(jiān)管職責，加強對鐵路運營安全的管控。三是組織對黑龍江省鐵路集團有限責任公司運營鐵路進行全面綜合安全評估，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是加強對地方鐵路運輸企業(yè)監(jiān)督檢查，督導企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。五是統(tǒng)籌推進“資金保障-風險防控-技術(shù)升級-機制完善”全鏈條攻堅，保障地方鐵路安全發(fā)展水平持續(xù)提升。

編輯 劉佳妮