幫想生的人生好，幫不想生的人流產(chǎn)，成了計劃生育科科室服務(wù)內(nèi)容的一體兩面。新京報《剝洋蔥》出品

在陳素文的診室里，問診常從討論胎心胎芽開始。

如果胎兒健康，她會用兩個指尖給孕媽媽劃出胎芽大小。然而，有時候沒有胎心，她也不得不宣判“沒戲了”。

陳素文是北京某三甲醫(yī)院計劃生育科的主任醫(yī)師。一桌兩椅，簾后一張做檢查用的床。從計劃生育科室1978年成立起，這套配置一直保持到現(xiàn)在。只是，床上躺著的問診者在悄然發(fā)生改變。

早些年，上面躺著的幾乎全是要求終止妊娠的女性，而如今，就診的病人大致可分為兩類：生育困難的和預(yù)約人流的。于是，幫想生的人生好，以及幫不想生的人流產(chǎn)，變成了科室服務(wù)內(nèi)容的一體兩面。

這些變化，陳素文感觸很深。生育困難的群體，隨著婚育年齡的推遲和二孩三孩政策的放開，占比更大了。預(yù)約流產(chǎn)的人群，她們做決定的原因更復(fù)雜了，醫(yī)患溝通也變得密集了。

算到今年，陳素文已經(jīng)在這個科室待了18年。她見證了人口政策變遷下，科室服務(wù)人群和內(nèi)容的變化。她說，生育政策放開了，大家有多生的機會，但這個機會對于每一個人來說，也并不是完全平等的，要看她們有沒有能力來承受這個機會。而在討論這個能力時，需要把她們當(dāng)成有社會屬性的個體，而不是病人。

張昕的手術(shù)在準(zhǔn)備中，陳素文安撫她的情緒。視頻截圖

求而不得

已有六次不良孕史的張昕又胎停了。

手術(shù)臺上，負(fù)壓吸引儀的工作停止后，醫(yī)生們的鑷子在金屬盤來回游走，“找到了”“囊皮在這”“啥也沒了，內(nèi)膜就這么薄”。

不知道在哪段響動中，張昕睜開了眼。沒等醫(yī)生提醒和幫助，她下意識抬腿、側(cè)身，挪動到旁邊帶輪的床上，等待被推出手術(shù)室。還沒從麻醉中完全清醒，她已熟練推動著術(shù)后流程。在相同的手術(shù)臺上，這是她的第二次清宮手術(shù)。在生育路上，這是她的第七次嘗試。

張昕今年34歲，2014年開始備孕，除了2017年生下雙耳重度耳聾的女兒，經(jīng)歷過2次胎停育、3次自然流產(chǎn)以及一次因沒過唐氏綜合征篩查而在孕22周進行的引產(chǎn)。

在醫(yī)學(xué)上，胎停育是指胚胎生長到一個階段停止發(fā)育了。胎停育后，被母體自我保護性排出體外的，算作自然流產(chǎn)。如果殘留在宮腔內(nèi)，則需要做人工流產(chǎn)手術(shù)。

張昕并不是個例。陳素文回憶，這些年，科室問診人群里，胎停和反復(fù)流產(chǎn)的患者越來越多。每日快三十例的流產(chǎn)手術(shù)中，最多的時候，因胎停而流產(chǎn)的占到三分之一到二分之一。

手術(shù)結(jié)束，張昕從麻醉中蘇醒過來。視頻截圖

其中，晚婚晚育和追求二胎三胎的人群占了相當(dāng)?shù)谋壤?。大部分在北京生活居住，也有少量從外地趕來就醫(yī)。

葉霞是從外地來的，帶個大包，語速很快，落座就開始介紹情況：老大已經(jīng)15歲了，想要二胎，不過這次是二婚的，已經(jīng)胎停三回了，做過宮腔粘連的手術(shù)，想查原因。

預(yù)約完檢查，她告訴記者，為了要二胎，包括在老家私立醫(yī)院做手術(shù)看病，已經(jīng)花了十多萬元?！斑@老大一筆錢了，我一個打工的?！?這次，夫妻兩人來北京，打算最后一搏。“做手術(shù)要全麻，咋不受影響，都好幾回了。好了傷疤忘了疼唄，不還得有個孩子嘛？”她低著頭，說完又笑了笑。

葉霞在接受采訪。視頻截圖

中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任喬杰在接受新京報記者采訪時也曾表示：“隨著婚育年齡的推遲和三孩政策的放開，高齡女性的生育意愿得到釋放，不孕不育群體的比例將逐步上升。生殖健康保護問題需要被關(guān)注。”

上午9點40分左右，張昕已從麻醉中恢復(fù)，準(zhǔn)備下床離開。休息室內(nèi)，還有7位女性在等待手術(shù)。她們穿著統(tǒng)一的紫色背心裙，粉色膠質(zhì)拖鞋，并排靜坐著。每隔十分鐘左右，上一位剛被推出，下一位就支著輸液瓶起身，進入、脫鞋、躺下、抬腿。

若不是在這里，很難看到這樣的群體。在生活中，胎停和流產(chǎn)的經(jīng)歷，并不常被公開討論。張昕也不例外，幾次懷孕直至流產(chǎn)，除了老公，其他家人都不知情。

關(guān)于“沉默”，究其原因，陳素文說，一方面可能和文化有關(guān)系，性和生育力等話題很少被放到桌面上說；另一方面，民間有一個說法，懷孕三個月后才公開，而那些三個月內(nèi)胎停流產(chǎn)的故事便也無從說起。

不常被公開，自然也難被廣泛關(guān)注。問診時，陳素文常常察覺到這個“沉默群體”的情緒問題：“小生命曾經(jīng)和母體產(chǎn)生過連接，突然的失去，對母親來說是很大的打擊，這種情緒難以消化，無處傾訴，即便是家人也無法完全感同身受。”在某社交平臺，她們記錄著自己的經(jīng)歷：有的寫信給失去的孩子，有的反復(fù)在夢里與孩子重逢。一些無法解開心結(jié)的，會去寺廟為寶寶超度。

陳素文說，為避免產(chǎn)后抑郁，一些醫(yī)院的產(chǎn)科為新手媽媽開設(shè)了心理咨詢服務(wù)。對于反復(fù)胎停和流產(chǎn)的群體，最好也能提供專業(yè)的心理指導(dǎo)。

手術(shù)結(jié)束后，一位女性問醫(yī)生什么時候可以開始備孕。視頻截圖

找到原因

10年生育路，張昕至今很難把7次不良孕史，歸結(jié)到一個具體且明確的原因上。

醫(yī)學(xué)上，造成胎停的原因很多，相當(dāng)一部分是胚胎染色體異常所致，還有一部分，和母體、父體以及生活環(huán)境有關(guān)系，受感染、免疫、內(nèi)分泌、遺傳、精子質(zhì)量，以及一些不明因素等影響。

有些問診者能找到癥結(jié)所在，針對性調(diào)理和治療，接著順利懷孕和生產(chǎn)。也有部分人和張昕一樣，原因不明。

手術(shù)室內(nèi)，醫(yī)生在保存胚胎樣本，供后續(xù)檢查胎停原因。視頻截圖

這一點，在病歷單的厚度上，有所體現(xiàn)。

反復(fù)胎停或流產(chǎn)的女性問診時，會從挎包中抽出一本塞滿檢查單的文件夾，特別厚的以小貼紙作目錄，標(biāo)記年份和類別。

每一次懷孕，檢查單更新一沓。每一次流產(chǎn)，檢查結(jié)果清零一次。接著，從一天一次跑醫(yī)院監(jiān)測排卵開始，備孕工作從頭再來。

文件夾大多是暖色調(diào)的，有的封面上寫著“龍寶寶出生日記”的字樣，有的則印著一只小兔子。前者有一本教科書那么厚，后者和半本字典差不多——她們在龍年和兔年懷的寶寶都沒能順利降生，轉(zhuǎn)眼，又到年尾。

她們對檢查單上，各類醫(yī)學(xué)數(shù)值的功能及安全范圍早已了然于心：AMH值可評估卵巢儲備功能，精子DNA碎片率與男性生育能力有關(guān)、HCG值可判斷胎兒是否發(fā)育異常。往往落座沒多久，診室就被這樣一系列醫(yī)學(xué)名詞淹沒。它們中每一項的達(dá)標(biāo)，都是順利懷孕生產(chǎn)的必要不充分條件。

一位女性的病歷本，用便簽貼紙做目錄。視頻截圖

相對確鑿的是，年齡通常被看作是影響生育力的最關(guān)鍵因素之一。陳素文說，隨著年齡的增長，女性的生育力逐漸下降。在醫(yī)學(xué)上，一般將預(yù)產(chǎn)期年齡達(dá)到及超過35歲孕婦，定義為高齡孕婦。根據(jù)喬杰團隊2021年發(fā)布的一項調(diào)查數(shù)據(jù)，我國孕產(chǎn)婦中，高齡妊娠比例已升至17%左右。

“把自己擠到角落里了”，陳素文這樣形容問診室里高齡備孕女性的狀態(tài)。對她們來說，備孕像一場與生理時鐘的賽跑。

一位胎停后在家自然流產(chǎn)的39歲女性落座，從裝奶茶的保溫袋中抽出一個礦泉水瓶，遞給陳素文。里面用生理鹽水泡著的，是流產(chǎn)時從體內(nèi)排出的物質(zhì)。沒有多余的情緒，問診伊始，她冷靜地連續(xù)發(fā)問，“里面泡著的東西，能支持胚胎檢測查原因嗎？”“我隔多久能再次備孕？”得知自然流產(chǎn)要求的備孕間隔短于人工流產(chǎn)，她為節(jié)省下時間感到慶幸。

診室內(nèi)，患者的采樣管。視頻截圖

陳素文建議，夫妻雙方如果有生育需求，可以提前做好生育力評估，根據(jù)雙方的身體狀況，安排生育計劃。在可能的情況下，適齡婚育、優(yōu)生優(yōu)育。針對生育力問題，今年兩會期間，喬杰也曾提交一份關(guān)于“著力強化我國生育力保存保障體系”的提案，進一步提出：應(yīng)加強對育齡人群的生育力評估以及對輔助生殖技術(shù)的科學(xué)認(rèn)知。

接近12點，上午所有的工作結(jié)束。做完手術(shù)的人們走出休息室，回歸各自的生活。六個月的安全間隔后，她們中的一部分，將帶著檢查結(jié)果，開始新一輪的備孕。

搖擺中的決定

診室里，陳素文與一位孕周較大的女性相對坐著。

“34歲，如果這個孩子不要，再次懷孕就屬于高齡?！薄凹由夏阌凶訉m肌瘤，錯過最佳的生育年齡，下次懷孕可能會出現(xiàn)問題。”陳素文言辭懇切。

桌子另一端，聲音開始哽咽：“公司最近在裁員，家里老人剛生病了，要不了，我們決定不要了?！标愃匚钠鹕頊?zhǔn)備術(shù)前檢查?！皩氊悾@是社會因素，我們醫(yī)生解決不了，我就不多說了。”

在她看來，生育從來不是單純的醫(yī)學(xué)問題?！白鳛獒t(yī)生，我們有告知她身體狀況的義務(wù)，但我們要做的，是滿足她的醫(yī)療需求，而不是決定她的醫(yī)療訴求。我不把問診者稱作病人，他們是有社會屬性的個體?！?/p>

中午時分，鄭曉茵就到了，一個人在診室靜坐了很久。前一天，公司廁所間，外賣叫來的驗孕棒上，兩條紅色顯現(xiàn)，“特別特別紅，比一胎時深很多。”

“我真正開始哭，是醫(yī)生說有胎心的時候，那個時候我能感受到，這已經(jīng)是一個小生命了，之前只覺得那是細(xì)胞。”她的手指像煙花一樣反復(fù)散開，模擬在B超監(jiān)視儀上看到的胎動模樣。

鄭曉茵在診室內(nèi)。視頻截圖

今年是鄭曉茵來北京的第10年，3年前結(jié)婚買房，去年有了大寶。夫妻兩人上班忙，平日母親幫著帶孩子。一胎得來不易，生產(chǎn)時她順轉(zhuǎn)剖進了重癥監(jiān)護室，而大寶因肺炎，沒等她看一眼，就被推出去送到兒科。“我太想看到他了，每天看著監(jiān)護室的鐘，從晚到早，一點點數(shù)著時間，天亮了就問醫(yī)生，今天能不能出去?！钡冉K于轉(zhuǎn)到普通病房，她又得知大寶已被送到兒研所，輾轉(zhuǎn)14天，她才看到孩子?！澳?4天，是我人生中最難熬的時刻?！?/p>

“懷大寶的時候很不容易，所以當(dāng)時我不理解，為什么有些人有了卻不想要。等輪到自己，才發(fā)現(xiàn)，要考慮的很多。”

她說，生不生養(yǎng)孩子，要考慮的因素是經(jīng)濟能力和工作現(xiàn)實?！澳壳拔覀儧]辦法給他好的生活?！贝髮氁蝮w質(zhì)特殊，前一晚又發(fā)燒了?！艾F(xiàn)在我的孕反已經(jīng)很嚴(yán)重，渾身沒勁，照顧起大寶有些力不從心。有了二胎后，加上上班，可能更無法平衡，爸爸和姥姥的壓力也會很大。”

下午2點多，鄭曉茵預(yù)約好手術(shù)，離開診室。流產(chǎn)假已和公司請好，有15天。下個月，她計劃回趟青島老家，給大寶準(zhǔn)備抓周儀式?！昂芷诖此茏サ绞裁础！彼f。

鄭曉茵進入手術(shù)室。視頻截圖

其實，終止妊娠，原本就是計劃生育科的主要服務(wù)內(nèi)容之一。只是，和過去相比，科室氛圍有些不同。陳素文回憶道，當(dāng)年，手術(shù)室里基本都是三臺手術(shù)同時進行，大部分都是終止妊娠和上環(huán)的，大家意圖比較明確，醫(yī)患溝通也比較簡潔。如今，無論是想要的還是不想要的，大家考慮得更多了，醫(yī)患溝通也密集起來。

關(guān)于生育意愿，官方也曾做過統(tǒng)計。國家衛(wèi)生健康委有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受新華社采訪時曾表示，2019年全國人口與家庭動態(tài)監(jiān)測調(diào)查顯示，有生育二孩及以上打算的婦女，僅不足半數(shù)實現(xiàn)了再生育。教育、住房、就業(yè)等相關(guān)經(jīng)濟社會政策成為影響家庭生育抉擇的關(guān)鍵。

對應(yīng)的，2021年8月20日，修改后的人口與計劃生育法里，關(guān)于鼓勵生育的內(nèi)容里提到，國家采取財政、稅收、保險、教育、住房、就業(yè)等支持措施，減輕家庭生育、養(yǎng)育、教育負(fù)擔(dān)。

手術(shù)結(jié)束后，一位女性在休息區(qū)的床上自言自語。視頻截圖

診室人來人往，也有很多人決定把孩子留下來、并接著保胎。33歲的黃瑾大學(xué)畢業(yè)后，留在北京成為了一名公務(wù)員，幾年前結(jié)婚并生下寶寶。得知意外懷上的二胎，胎兒很健康，她和母親都很高興，連聲感謝陳素文。

“經(jīng)濟和工作壓力都有，但如果真的想要，想辦法還是可以克服的。小孩長到一兩歲就可以上托育所了，也就辛苦那幾個月。錢要賺總還是有機會的，但是小孩是用錢買不到的。”“走一步算一步，都會好的，我自己生了三個，她還有兩個弟弟?！币慌缘哪赣H補充道。

玻璃門外，走廊等待區(qū)，40歲的王海搓著腦門，坐了許久。妻子進去一個小時了，一直沒出來。查出懷孕已有兩周，兩人還沒做好決定。他們對未來本有著清楚的規(guī)劃：前些年在東城區(qū)買了房，明年14歲的女兒就要過去上學(xué)，全家也要跟著搬到市里……

突然的懷孕，讓按部就班的生活多了些不確定性。王海出生在80年代，是第一批獨生子女，“我一個人長大，所以很想給女兒添個伴，她將來碰上事能有個商量的人。但是，上面四個老人，下面兩個孩子，我們不知道能不能照顧好六個。”

下午4點的走廊，人已稀稀落落。妻子做完檢查走出來，王海接過她手里的包，二人離開。今晚要做最后的決定，他們說。

醫(yī)生推出手術(shù)結(jié)束的女性。視頻截圖

保護生育力

清潔人員做完打掃后，手術(shù)室熄了燈。對面辦公室里，PAC咨詢員（流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)咨詢員）的術(shù)后隨訪工作，還在進行。

依著登記表，咨詢員撥去電話：“請問您術(shù)后恢復(fù)情況如何？”“人工流產(chǎn)對女性身體健康的影響還是很大的，如果沒有懷孕打算，一定要做好避孕措施，好嗎？”

PAC咨詢員（流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)咨詢員）的術(shù)后隨訪工作。視頻截圖

PAC服務(wù)內(nèi)容包括通過向接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性宣傳避孕知識、幫助落實有效的避孕方法，從而減少非意愿妊娠的發(fā)生，降低重復(fù)流產(chǎn)率，從而保護女性的生殖健康。

陳素文觀察到，人工流產(chǎn)手術(shù)呈現(xiàn)低齡化和高重復(fù)率的特點。“我們科室里，接受人流手術(shù)的人群中，49%是未婚未育女性，其中大部分年齡都在25歲以下?！薄傲鳟a(chǎn)次數(shù)越多，對生育力的影響越大。反復(fù)流產(chǎn)的人群，等到真正想生的時候，可能會出現(xiàn)一系列的問題。”

她說，目前我國性教育還不夠普及，很多人對各種避孕方式的認(rèn)知不夠清晰。2021年8月20日，修改后的人口與計劃生育法里，也有相關(guān)內(nèi)容：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對育齡人群開展優(yōu)生優(yōu)育知識宣傳教育，承擔(dān)計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、生殖保健的咨詢、指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)，規(guī)范開展不孕不育癥診療。

醫(yī)院官網(wǎng)上，一則關(guān)于計劃生育科室轉(zhuǎn)型的新聞，開頭這么寫道：優(yōu)生優(yōu)育是計劃生育具體內(nèi)涵的延伸，是新的歷史條件下對計劃生育的具體化體現(xiàn)。首頁里，科室介紹一欄，“計劃生育”前已添上了“生殖調(diào)節(jié)”四個字。

去年是陳素文在這里工作的第17年。今年四月，本應(yīng)退休的她，被醫(yī)院返聘，一周五天，人來人往，問診工作依舊繁忙。

對面科室走廊上，一位家屬抱著寶寶，一位新手爸爸在沖奶粉。視頻截圖

今年7月1日，世界人口日當(dāng)天，陳素文作為嘉賓，動身去昆明參加“中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會第四屆生育調(diào)控大會”，會議主題與保護婦女生殖健康相關(guān)，在場的醫(yī)學(xué)同仁交流了相關(guān)領(lǐng)域的最新進展。陳素文說，大家對生殖健康的關(guān)注度提高了，這是一個很好的趨勢。

“其實，世界衛(wèi)生組織對計劃生育的定義是，在你想生的時候，可以生一個好的，在你不想生的時候，就可以控制自己的生育?！标愃匚恼f。

手術(shù)后的一個月，鄭曉茵在朋友圈分享了一組大寶抓周儀式的照片。九宮格中央，是大寶的獨照，照片里他攥著剛抓到的小算盤。配文里，鄭曉茵寫道：有孩子還是挺開心的，笑比哭多吧。

七次嘗試后，張昕準(zhǔn)備“再試試”。這個時候，似乎不要的決定比要的決定，更難做出?！爸饕窍虢o我閨女找個伴，不過，這次會更順其自然啦。”

（文中患者均為化名）