近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。這是今年以來，我國醫(yī)保支付方式改革的一項重要改革舉措。

醫(yī)保支付方式，說白了，就是參保人在醫(yī)院就醫(yī)購藥后，醫(yī)?；鸢厌t(yī)療費用支付給醫(yī)療機構的方式。對醫(yī)保支付方式的改革，是黨和國家近年來在醫(yī)保領域推行的一項重要改革。

按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費近年來推行得如何？升級到2.0版分組方案后有何變化？對參保人看病就醫(yī)和醫(yī)療機構的診療將產(chǎn)生什么影響？新京報記者梳理了7個方面的問題。

問題1

按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費實施以來效果如何？

2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣DRG付費。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，2019年起，我國啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區(qū)均進入實際付費階段，形成了全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。

2022年起，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎上，國家醫(yī)保局以全面推開DRG/DIP付費為目標，啟動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，其中190個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費，192個統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

那么，實施這項改革帶來了哪些變化？黃心宇總結(jié)了三個方面的變化——增強人民群眾就醫(yī)獲得感，幫助醫(yī)療機構優(yōu)化收入結(jié)構，保障醫(yī)?；鹑罕姟熬让X”安全。

具體來說，改革后醫(yī)療機構診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調(diào)動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務可及性。

醫(yī)療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。如北京多家醫(yī)院主動聯(lián)合采購心血管、骨科等高值醫(yī)用耗材，使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；上海、四川等地醫(yī)療機構不斷擴大日間手術病種范圍，提高了醫(yī)院的運行效率；浙江有436項檢查檢驗項目實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療機構互認，節(jié)約醫(yī)療費用超過13億元。2022年，全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫(yī)療機構收入結(jié)構持續(xù)優(yōu)化。

在基金安全方面，黃心宇介紹，2023年，在全國醫(yī)療服務量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)?；鹗罩毫^大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。

問題2

為什么要對DRG/DIP分組方案進行調(diào)整，2.0版分組是如何產(chǎn)生的？

DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導規(guī)范地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統(tǒng)一的技術標準。

“試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進行了微調(diào)，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫?！秉S心宇介紹，隨著改革推進，一些醫(yī)療機構、醫(yī)務人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門也建議國家層面及時調(diào)整分組方案。對此，國家醫(yī)保局認真研究分析，積極回應地方和臨床需求，組織專家啟動了分組方案的調(diào)整工作。

調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調(diào)整了臨床意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見階段，醫(yī)療機構普遍表示2.0版分組更符合臨床實際，給予較好的評價。

“2.0版分組產(chǎn)生過程中，我們嚴格遵循征求意見、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實際的貼合度。”黃心宇介紹，如通過調(diào)研、郵件、國家醫(yī)保信息平臺等渠道廣泛收集來自地方醫(yī)保部門、行業(yè)（學）協(xié)會，特別是醫(yī)療機構等上萬條意見建議。這些意見主要集中在診斷與操作匹配、分組細化、編碼映射等方面。

同時，通過醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)療機構真實歷史數(shù)據(jù)，組織專家對169個城市2020年以來的醫(yī)療機構數(shù)據(jù)（約1億條）進行統(tǒng)計分析。“可以說，數(shù)據(jù)來自臨床，地域分布和數(shù)據(jù)體量具有較強代表性?！秉S心宇說。

此外，國家醫(yī)保局還開展多方論證。DRG分組方面，依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會開展臨床論證，組織統(tǒng)計學專家進行數(shù)據(jù)驗證，多次溝通反饋，形成2.0版核心分組。DIP分組方面，通過數(shù)據(jù)聚類分析，形成初步病種庫，組織醫(yī)保部門、醫(yī)療機構等多方參與的論證會，達成最大范圍共識，形成2.0版病種庫。

問題3

DRG分組2.0版較之前有什么變化，解決了哪些問題？

DRG付費是按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關組進行打包付費的支付方式。分組方案是DRG付費的核心技術基礎，DRG技術指導組在國家醫(yī)保局指導下，專注于分組方案的優(yōu)化升級工作。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰介紹，“我們認真聽取醫(yī)療機構、行業(yè)（學）協(xié)會、醫(yī)保部門等近萬條意見建議，分析5371萬份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領域?qū)＜?，召開幾十場論證會，將按病組（DRG）付費分組方案升級至2.0版，分組更加契合臨床實際和醫(yī)保政策導向。”

“我們時刻關注臨床醫(yī)學的發(fā)展，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進行分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。”白玉杰說，依托中華醫(yī)學會和中華口腔醫(yī)學會，匯集全國臨床專家智慧，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善，有效回應了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價值導向。

以血液學科為例，將AG1異體骨髓/造血干細胞移植拆分為兩個組，分別是AG1非同胞全相合異基因造血干細胞移植組，和AG2同胞全相合異基因造血干細胞移植組。將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經(jīng)外科顱腦手術等組別進行了結(jié)構性優(yōu)化，并增加了神經(jīng)系統(tǒng)復合手術組等，體現(xiàn)出了治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。

同時，升級分組方法，增強統(tǒng)計精度。優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，建立多專業(yè)聯(lián)合論證模式，開展耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，充分聽取不同專業(yè)專家的臨床建議。升級統(tǒng)計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細分組編制過程中進行了兩個“升級”：一是優(yōu)化統(tǒng)計方法，使用“多目標，以人工智能為主”的遺傳算法模型；二是引用麻醉風險分級對DRG細分組層面的嚴重合并癥或并發(fā)癥、合并癥或并發(fā)癥列表進行校驗，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精準度。

此外，新方案還增加了不入組規(guī)則，提高分組科學性。分組方案2.0版增設了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷，以及常規(guī)小的、門診可進行的手術操作列為排除的內(nèi)容。如Z33附帶妊娠狀態(tài)，用于孕婦非產(chǎn)科就診時附加說明處于妊娠期，不能作為入組規(guī)則。非入組規(guī)則的編制，既精準定位了分組特征，體現(xiàn)了核心診療價值，也解決了大部分由于ICD編碼本身帶來的分組問題。

問題4

DIP病種庫2.0版較之前有什么變化，解決了哪些問題？

按病種分值（DIP）付費是我國原創(chuàng)的、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機構一般住院費用的支付結(jié)算。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍向記者介紹，目前已經(jīng)形成了大數(shù)據(jù)全方位應用、區(qū)域總額預算管理、病種組合、分值測定、點值計算、結(jié)算清算和監(jiān)管考核等一整套技術規(guī)范。其中，最體現(xiàn)付費方式特征的是病種組合。DIP按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。

在國家醫(yī)保層面，采集全國范圍內(nèi)典型城市數(shù)據(jù)，形成國家病種庫；各地按當?shù)財?shù)據(jù)，形成地方病種庫。原則上，地方病種庫的病種應在國家病種庫范圍之內(nèi)。

據(jù)應亞珍介紹，2020年10月，DIP國家試點伊始，就發(fā)布了DIP國家病種庫（1.0版）及技術規(guī)范。隨著三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化、改革擴面帶來的數(shù)據(jù)來源擴大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級，加上醫(yī)療技術發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新。同時，針對臨床手術操作的復雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關手術操作，且相關手術操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。

為保證病種庫更新的科學性、規(guī)范性，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求下，DIP技術指導組開展了實地調(diào)研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測試等工作，遵循數(shù)據(jù)驅(qū)動、標準先行，基于客觀、科學聚類，公開透明、易于比較等原則，采用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP病種庫（2.0版）。

“從結(jié)果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數(shù)量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結(jié)構優(yōu)化，如由于調(diào)整相關手術操作規(guī)則，對應的新增病種達到了1100個?！睉獊喺湔f。

病種庫是DIP付費技術規(guī)范的基礎環(huán)節(jié)。2.0版病種庫滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫(yī)療技術進步及臨床行為的復雜性。本次國家病種庫的更新，也將更好地發(fā)揮對地方病種庫建設的規(guī)范、指導作用。

“未來，還將隨著一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，進行必要的更新升級。這也是構建管用高效醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，患者受益的重要技術路徑?！睉獊喺浔硎?。

問題5

“特例單議”機制是什么，如何用好這個機制？

DRG/DIP支付中的特例單議，指的是對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申報，經(jīng)辦機構組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標準，給予合理補償。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟解釋，設立特例單議機制主要是解決醫(yī)療機構收治少數(shù)特別疑難復雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組/病種支付標準的情況。

“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構愿接愿治、能接能治?！蓖鯂鴹澱f。

特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。

據(jù)王國棟介紹，早在DRG/DIP試點階段，發(fā)布的技術規(guī)范中，就專門對特例單議進行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應工作機制。但是由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機構、醫(yī)務人員對特例單議機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。為更好地完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機制的補充作用，此次印發(fā)的通知專門強調(diào)了特例單議機制，目的是讓更多醫(yī)療機構和醫(yī)務人員充分了解，會用也能用好特例單議。

王國棟表示，作為醫(yī)療機構，要積極參與醫(yī)保部門組織的相關培訓。要主動申報，哪些病例提出申請?zhí)乩龁巫h，發(fā)起的主動權在醫(yī)療機構，醫(yī)院醫(yī)保辦作為連接醫(yī)療機構與醫(yī)保部門間的重要橋梁，要主動幫助科室醫(yī)生按程序申報特例單議，不要有“怕麻煩、怕審核”的心態(tài)。同時要配合做好審核評議，醫(yī)療機構要按要求提供相應的病歷資料，以便醫(yī)保部門及時、快速審核。隨著特例單議流程的不斷成熟完善，這將成為一項高效、順暢的日常工作。

問題6

DRG付費之后，對醫(yī)院運行、醫(yī)務人員收入有什么影響？

“江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）是一所省屬三級甲等綜合性醫(yī)院。作為醫(yī)院管理者，我對支付方式改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響是有切身感受的。”江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）副院長宋寧宏說。

他介紹，南京市2022年正式實施DRG支付方式改革，江蘇省人民醫(yī)院積極響應，建立了以書記、院長為組長的院內(nèi)DRG領導小組。醫(yī)院主動擁抱DRG改革、適應改革，以南京市醫(yī)保局“醫(yī)保高鐵”大數(shù)據(jù)平臺為抓手，通過完善院內(nèi)流程再造、降低成本消耗、加強病案質(zhì)控管理等措施，DRG入組率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG組數(shù)、總權重、CMI值、費用及時間消耗指數(shù)等核心指標均居全市前列，醫(yī)保DRG年終結(jié)算有結(jié)余。

“從醫(yī)院內(nèi)部管理看，我有三個方面的體會。”宋寧宏說，首先是診療行為更加規(guī)范。醫(yī)務人員按照臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范等，使用適宜技術和藥物，合理診療、因病施治。臨床路徑入徑病例數(shù)較上年明顯增加，2023年該院南京市醫(yī)保患者平均住院日為5.75天，三年間下降17%，且全年呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢。

宋寧宏還提到，改革后，醫(yī)務人員薪酬收入穩(wěn)中有升。建立“激勵為主、風險共擔、平衡調(diào)節(jié)”機制，構建醫(yī)保費用管理與醫(yī)保服務質(zhì)量聯(lián)動的DRG績效評價體系，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，而不是將DRG付費標準與醫(yī)務人員收入直接掛鉤，避免醫(yī)務人員因為擔心費用超標準而影響收入，2023年醫(yī)務人員收入穩(wěn)中有升。

問題7

目前DRG/DIP結(jié)算清算工作進展如何，工作中怎樣體現(xiàn)向醫(yī)療機構賦能？

醫(yī)保基金結(jié)算清算是一項基礎性工作，對于DRG/DIP支付方式改革落地，提高基金使用效率，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。

王國棟表示，國家醫(yī)保局把醫(yī)保基金結(jié)算清算放在加強醫(yī)保管理、賦能醫(yī)藥機構發(fā)展的高度，主要做好加強醫(yī)保結(jié)算的高效性、及時性，推進結(jié)算清算規(guī)范化、制度化，提升結(jié)算清算科學化、精細化水平等三個方面的工作。

王國棟介紹，今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于在醫(yī)療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》，將“及時與定點醫(yī)療機構結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費用”作為12個重點事項之一，并在《2024年度“高效辦成一件事”經(jīng)辦工作指南》中，將其細化為結(jié)算申報、智能審核、及時撥付、鼓勵預付4個環(huán)節(jié)。通過調(diào)取國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)、調(diào)研督導調(diào)度等方式，每月跟進掌握地方結(jié)算情況，加快醫(yī)?；鸺皶r撥付。

在月結(jié)算方面，國家醫(yī)保局2號令《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、3號令《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中提出，原則上應當在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用；國家醫(yī)保局《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》（2023版）中也明確，醫(yī)保部門與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店費用結(jié)算不超過30個工作日。

“我們按照文件規(guī)定，規(guī)范結(jié)算時限、提高結(jié)算效率。在年終清算方面，近兩年，國家醫(yī)保局均在年初印發(fā)年度清算工作通知，加強工作部署、明確工作任務、持續(xù)督導調(diào)度。2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現(xiàn)在6月底前基本完成上年度清算?！蓖鯂鴹澱f。

在提升結(jié)算清算科學化、精細化水平方面，科學精準編制預算。做好總額預算管理工作，結(jié)合當?shù)厝丝跀?shù)量及結(jié)構、參保規(guī)模及繳費水平、本地和異地就醫(yī)規(guī)模、醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況等多個因素，做好醫(yī)?；痤A算編制工作，北京、江蘇、上海等地結(jié)合實際建立了數(shù)學模型，提高總額預算編制的科學性、規(guī)范性、可操作性。

同時，做好DRG/DIP結(jié)算精細化管理。出臺DRG/DIP經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范結(jié)算清算流程，各地醫(yī)保部門積極探索，普遍建立科學合理的制度框架并完善技術細節(jié)，比如建立完善醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，不斷提高DRG/DIP結(jié)算清算數(shù)據(jù)質(zhì)量；建立動態(tài)調(diào)整機制，科學合理調(diào)整權重/費率等核心要素；推進數(shù)智賦能，進行DRG/DIP智能審核，探索開展全流程線上特例單議審核評議工作等。

新京報記者 吳為

編輯 劉夢婕 校對 劉越