某造紙廠(chǎng)的鍋爐工人在工作時(shí)猝死，廠(chǎng)方在賠付家屬后向保險(xiǎn)公司理賠被拒，遂將某保險(xiǎn)公司訴至法院。近日，新京報(bào)記者獲悉，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理此案，認(rèn)定該名工人在工作中死亡符合保險(xiǎn)條款中“視同工傷”的情形，屬于保險(xiǎn)的理賠范圍，依法判決某保險(xiǎn)公司賠償某造紙廠(chǎng)保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

員工猝死后鍋爐廠(chǎng)申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠被拒，起訴對(duì)方要求賠償獲支持

新京報(bào)記者了解到，2023年11月某日傍晚，某造紙廠(chǎng)鍋爐工鄒先生上班時(shí)突然暈倒昏迷，工廠(chǎng)老板余某等人發(fā)現(xiàn)后對(duì)其施救并撥打急救、報(bào)警電話(huà)。鄒先生經(jīng)急救醫(yī)生到場(chǎng)搶救后無(wú)效死亡，死亡原因?yàn)殁?。?jīng)調(diào)解，某造紙廠(chǎng)與鄒先生的家屬簽訂調(diào)解協(xié)議書(shū)，約定由造紙廠(chǎng)賠償54.01萬(wàn)元。

某造紙廠(chǎng)曾為鄒先生投保有雇主責(zé)任險(xiǎn)，其中死亡賠償金為50萬(wàn)元。造紙廠(chǎng)依約向鄒先生家屬支付賠償款后基于投保的雇主責(zé)任險(xiǎn)向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠卻遭拒絕，故訴至法院要求某保險(xiǎn)公司賠償50萬(wàn)元及利息。

某保險(xiǎn)公司代理人當(dāng)庭答辯稱(chēng)，“工傷或視同工傷情形”屬于案涉雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠范圍，但保險(xiǎn)合同明確約定“工傷或視同工傷情形”的確定應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定決定為準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)應(yīng)提交工傷認(rèn)定書(shū)。前述有關(guān)必須進(jìn)行工傷認(rèn)定的條款屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款而非免責(zé)條款?，F(xiàn)某造紙廠(chǎng)拒絕進(jìn)行工傷認(rèn)定，由此導(dǎo)致的保險(xiǎn)拒賠責(zé)任應(yīng)由其自行承擔(dān)。

朝陽(yáng)法院經(jīng)審理認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)條款已經(jīng)明確工傷或視同工傷的情形按《工傷保險(xiǎn)條例》及各地實(shí)施辦法中的規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定，而《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)于何種情況認(rèn)定工傷、何種情況認(rèn)定為視同工傷有明確的規(guī)定，本案中可以根據(jù)某造紙廠(chǎng)提交的材料判斷案涉事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍。雖然必須進(jìn)行工傷認(rèn)定的相關(guān)條款未記載于責(zé)任免除部分，但根據(jù)某保險(xiǎn)公司的答辯意見(jiàn)可知，其將工傷認(rèn)定視為其理賠的前提要件，在不滿(mǎn)足該要件的情況下則不予理賠，因此該相關(guān)條款實(shí)質(zhì)上免除了保險(xiǎn)人的責(zé)任。

同時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款的區(qū)分不應(yīng)以其在保險(xiǎn)條款中處于“保險(xiǎn)責(zé)任”抑或“責(zé)任免除”位置來(lái)判斷，而是要實(shí)質(zhì)審查相關(guān)條款是否實(shí)質(zhì)地、不合理地減輕或免除了保險(xiǎn)責(zé)任，并結(jié)合個(gè)案情況考慮被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的利益平衡、公平原則等因素進(jìn)行認(rèn)定。雇主責(zé)任險(xiǎn)是民事主體之間的法律行為，屬于自愿性的商業(yè)保險(xiǎn)。工傷保險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)不存在替代關(guān)系，各自有獨(dú)立的目的和賠償范圍，本案中以工傷認(rèn)定作為雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠前提將會(huì)限縮保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任。故法院認(rèn)為本案中有關(guān)進(jìn)行工傷認(rèn)定的條款性質(zhì)上應(yīng)屬免責(zé)條款。在某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明對(duì)上述免責(zé)條款進(jìn)行提示說(shuō)明的情況下，不應(yīng)對(duì)某造紙廠(chǎng)產(chǎn)生效力。

雖然某造紙廠(chǎng)未申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定，但屬地派出所出具的《情況說(shuō)明》記載內(nèi)容表明鄒先生的死亡發(fā)生在工作時(shí)間和工作崗位，其死亡具有突發(fā)性、緊急性，滿(mǎn)足突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的情形，故鄒先生的死亡符合認(rèn)定視同工傷的情形，屬于案涉保險(xiǎn)的理賠范圍。

宣判當(dāng)日，法院當(dāng)庭向某造紙廠(chǎng)發(fā)送了關(guān)于“依法保障勞動(dòng)者權(quán)益”的司法建議，向保險(xiǎn)公司發(fā)送了“關(guān)于保險(xiǎn)免責(zé)條款界定以及提示說(shuō)明義務(wù)履行”的司法建議。

目前，一審判決尚未生效。

法官提示：用人單位應(yīng)充分了解工傷保險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)的區(qū)別

法官提示，雇主責(zé)任險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人（雇主）因其工作或工作有關(guān)的活動(dòng)時(shí)遭受職業(yè)傷害或者視同職業(yè)傷害而依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任作為保險(xiǎn)標(biāo)的的一種責(zé)任保險(xiǎn)。雇主責(zé)任險(xiǎn)作為一種有效轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)近年來(lái)得到很多用人單位的青睞，該保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁了雇主對(duì)受傷員工的賠償責(zé)任，將大額賠償金額轉(zhuǎn)化為小額的保費(fèi)支出，避免較大的經(jīng)濟(jì)責(zé)任給用人單位特別是小微企業(yè)帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，保障了企業(yè)合法權(quán)益的同時(shí)，有利于協(xié)調(diào)雇傭關(guān)系，有效維護(hù)企業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)責(zé)任條款與免責(zé)條款的區(qū)分不應(yīng)以其在保險(xiǎn)條款中處于“保險(xiǎn)責(zé)任”抑或“責(zé)任免除”位置來(lái)判斷，而應(yīng)考量相關(guān)條款是否實(shí)質(zhì)地、不合理地減輕或免除保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司在擬定保險(xiǎn)條款時(shí)應(yīng)根據(jù)條款的實(shí)質(zhì)內(nèi)容確定條款性質(zhì)，并安排條款在保險(xiǎn)合同中所處的位置，凡是實(shí)質(zhì)地減輕或免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款，無(wú)論處于保險(xiǎn)合同中的任何位置，均建議使用加粗加黑的方式予以提示。

《保險(xiǎn)法》區(qū)分保險(xiǎn)合同一般條款以及免除責(zé)任條款對(duì)保險(xiǎn)人承擔(dān)的說(shuō)明義務(wù)分別進(jìn)行規(guī)定，即對(duì)一般條款，保險(xiǎn)人承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)；對(duì)免除責(zé)任條款，保險(xiǎn)人要承擔(dān)更高的提示說(shuō)明義務(wù)，要達(dá)到明確說(shuō)明的標(biāo)準(zhǔn)。因此，除了在保險(xiǎn)合同中以加粗加黑的方式進(jìn)行提示外，保險(xiǎn)公司應(yīng)綜合運(yùn)用網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等方式對(duì)免責(zé)條款予以提示和說(shuō)明，避免投保和理賠時(shí)“寬進(jìn)嚴(yán)出”，并且留存好相關(guān)證據(jù)備查。

對(duì)用人單位而言，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十三條及《工傷保險(xiǎn)條例》第二條的相關(guān)規(guī)定，用人單位應(yīng)為本單位全部職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位為員工繳納工傷保險(xiǎn)是法定強(qiáng)制的義務(wù)，也是對(duì)員工權(quán)益的保障和社會(huì)責(zé)任的履行。雇主責(zé)任險(xiǎn)以營(yíng)利為目的，是分散雇主風(fēng)險(xiǎn)的一種方式；工傷保險(xiǎn)以社會(huì)效益最大化為原則，是職工享有的一項(xiàng)基本權(quán)益，用人單位投保雇主責(zé)任險(xiǎn)不能免除為員工繳納工傷保險(xiǎn)的法定義務(wù)。用人單位應(yīng)充分了解工傷保險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)的區(qū)別，在投保雇主責(zé)任險(xiǎn)時(shí)應(yīng)詳細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，充分了解不同雇主責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品下投保人的權(quán)利和義務(wù)以選擇適合自身經(jīng)營(yíng)狀況的保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)避免在后續(xù)理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛。

新京報(bào)記者 慕宏舉 編輯 劉倩 校對(duì) 楊利